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| 內容簡介： |
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《慢性病管理：医防融合理论与实践》系统梳理了慢性病的流行特征与全球治理挑战，揭示了我国慢性病管理从“意识萌芽”到“技术赋能”的演进规律，并通过多层次剖析，创新性地提出契合本土实践的医防融合理论模型，构建了资源整合、信息共享、激励相容的三维运行机制，提出以医防融合全周期管理为核心的流程再造方案，并通过系统动力学仿真模拟进一步优化慢性病医防融合服务。《慢性病管理：医防融合理论与实践》还通过湖北省Q市“三级联动”服务网络与天津“数字健共体”两大典型案例，验证了慢性病医防融合理论模型的实践效能。
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目录第一章 绪论 1第一节 全球慢性病挑战与管理困境 1第二节 国内外慢性病管理概述 8第三节 慢性病医防融合研究设计 13第二章 慢性病医防融合理论基础与创新 17第一节 慢性病管理的发展历程 17第二节 慢性病管理的**模式 30第三节 慢性病医防融合理论创新 40第三章 慢性病医防融合运行机制 50第一节 慢性病医防融合运行机制设计理论 50第二节 慢性病医防融合运行机制设计过程 58第三节 慢性病医防融合运行机制设计结果 66第四章 慢性病医防融合服务流程再造 74第一节 服务流程再造理论基础 74第二节 服务流程再造现状分析 79第三节 慢性病医防融合服务流程再造模式及结果 92第五章 慢性病医防融合实践探索 106第一节 慢性病医防融合运行实践 106第二节 慢性病医防融合服务建模 122第三节 慢性病医防融合服务优化 130第六章 慢性病医防融合案例分析 141第一节 Q市慢性病医防融合实践 141第二节 天津市慢性病医防融合实践 149
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第一章 绪论 非传染性慢性疾病（non-communicable disease，NCD）又称慢性病，是世界各国共同面临的公共卫生挑战，其起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，给患者与社会带来沉重的疾病负担。本章自慢性病的内涵与特点入手，解析世界各国慢性病管理所面临的多重困境，包括医疗预防系统割裂、资源配置结构失衡、行为干预落地困难和数据治理体系缺陷等。为了应对慢性病管理所面临的多重困境，各国不约而同地选择融合医疗系统与预防系统，以探索具备成本效益的慢性病防控手段。随后，本章还概述了国内外慢性病管理情况，回顾了慢性病护理模型、慢性病创新照护框架与慢性病自我管理计划等国外主流慢性病管理模型，并基于政策制度、实践探索与理论研究三个视角概述我国慢性病管理现状。*后，本章以问题为导向梳理本书逻辑主线，绘制全书结构图，辅助读者系统理解本书结构与思路。 第一节 全球慢性病挑战与管理困境 一、慢性病特点及流行现状 （一）慢性病定义与特点 慢性病已成为当前危害人类健康的重要公共卫生问题，是一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。根据世界卫生组织（WHO）报告，慢性病主要类型包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病及糖尿病，其发病隐匿，病程长，难治愈，病因复杂，是多种危险因素交互作用的结果，具有一病多因、一因多果、致残率和致死率高、疾病负担重等特点。慢性病流行病学特点主要包括以下3个方面。 1.病程漫长，发展缓慢 不同于传染病急性发作的显现特点，慢性病往往由于长期不良生活习惯或环境暴露积累引发病变，其病理损伤呈渐进性累积。以动脉粥样硬化为典型代表，从血管内皮功能异常到斑块形成、破裂引发急性心血管事件，全程可长达20～30年。慢性病早期常缺乏特异性症状，患者感知与医学诊断间存在显著时间差，这种“冰山现象”导致大量未确诊人群成为医药健康系统的潜在负担。这种累积性不仅体现在生物学层面，还反映在健康行为的代际传递中，如父辈的不良饮食习惯可能通过家庭文化影响子女健康行为，形成“慢性病家族聚集”现象。 2.病因复杂，难以治愈 慢性病发病原因复杂，是遗传、生理、环境和行为因素共同作用的结果。世界卫生组织将慢性病危险因素归纳为以下类别，包括行为危险因素、代谢性危险因素、环境危险因素。其中，行为危险因素包括烟草使用、不健康饮食（包括摄入过量的盐、糖和脂肪）、缺乏身体活动、使用酒精等，以上因素均会增加患慢性病的风险；行为危险因素会促发血压升高、超重/肥胖、血糖含量高及血脂异常等四种主要代谢异常，增加非传染性疾病患病风险。除此以外，一些环境危险因素也会影响慢性病的发生，包括空气污染、职业暴露等，这些都是慢性病发生的外部驱动因素。空气污染是其中最大的问题，导致全球每年670万人死亡，其中约560万人死于非传染性疾病，包括卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病和肺癌。 3.长期管理，治疗困难 慢性病的病因复杂，属于多层次、多因素交互作用的结果，这种复杂性使得慢性病的治疗不能仅针对单一疾病。慢性病一旦发生，常引发多种并发症，形成“疾病链”效应，进一步增加治疗难度。《中国高血压防治指南》指出，高血压导致的并发症包括心房颤动、心力衰竭、终末期肾病等。慢性病的并发症使得治疗目标从单一疾病转向多病共管，据统计，截至2019年，我国约1.8亿老年人患有慢性病，其中，2/3以上老年人患有一种及以上慢性病，同时患有2种及以上慢性病的老年人已超过1/3。 （二）慢性病流行现状 慢性病是健康不良的主要原因，全球死因构成呈现出明显的由传染性疾病向非传染性疾病转变的趋势（图1-1）。世界卫生组织称非传染性慢性疾病是“全球头号杀手”，每两秒就有一名70岁以下的人死于非传染性疾病。2016年全球5690万例死亡病例中，约4050万（71%）死于非传染性疾病。2010～2021年全球疾病负担（GBD）数据分析结果显示，1级原因中非传染性疾病在全球范围内造成的负担*高，是2010～2021年唯一伤残调整生命年（DALY）增加的疾病组，增加了17.6%。其中心血管疾病（尤其是缺血性心脏病和卒中等3级原因）是2021年全球190个国家和地区DALY的前五大来源。2021年，DALY的25个主要3级原因中共有15种非传染性疾病，其排名情况与DALY如图1-1所示。当前，全球采取各种措施以应对慢性病肆虐这一现实，非传染性疾病也被纳入可持续发展目标（SDG）具体目标3.4中，即到2030年，通过预防和治疗将非传染性疾病导致的过早死亡减少1/3，并促进心理健康和福祉。 我国自2000年进入老龄化社会以来，老龄化与慢性病交织影响居民健康福祉，正面对人口老龄化与慢性病高发的双重挑战。根据联合国最新人口预测，中国65岁及以上人口占比将会超过美国、英国，2050年左右超过德国，与日本的差距也在不断缩小。第七次全国人口普查显示，2020年我国新生儿出生人口为1200万，人口出生率仅为7.52‰。我国人口规模呈现“高龄化”“快速化”“规模大”“城乡倒置”“未富先老”等特点，随着老年人口比例上升，社会保障和医疗支出的增加成为必然趋势。《中国卫生健康统计年鉴（2022）》数据表明，2018年我国65岁及以上居民慢性病患病率为62.33%，比2013年增加8.34个百分点。2021年我国城市居民疾病死因构成中，排在前三位的是心脏病、恶性肿瘤、脑血管病，死亡率分别为165.37/10万、158.70/10万、140.02/10万，占全部死亡人数的71.96%及以上；2021年我国农村居民疾病死因构成中，排在前三位的是心脏病、脑血管病、恶性肿瘤，死亡率分别为188.58/10万、175.58/10万、167.06/10万，占全部死亡人数的71.45%及以上。 慢性病病因复杂，危险因素的累积效应、遗传易感性和生活方式选择共同作用，导致慢性病在老年人群中更为普遍。这一群体对医疗服务和长期护理的需求更为频繁，给医疗资源带来显著压力，进而要求国家和社会增加财政投入以有效应对。1990～2021年，中国慢性病疾病负担呈明显上升趋势。2021年，我国约1064万人（95%置信区间：905万～1222万）死于慢性病，占总死亡人数的91.0%（90.4%～91.7%）；我国慢性病共造成了3.5亿人年（3.0亿～4.0亿人年）的寿命损失（DALY），占总DALY的86.7%（86.0%～87.4%）。 同时，我国地区间慢性病疾病负担存在显著差异，青海、西藏和黑龙江等省（自治区）慢性病年龄标准化死亡率与DALY率均相对较高，而经济发展水平较高地区则表现出较低的年龄标准化死亡率和DALY率。同时，我国慢性病呈现“年轻化”趋势，根据2013～2018年中国卫生统计年鉴数据计算，15～24岁人群的慢性病患病率增长速度近年来呈现突增趋势，慢性病患病率增长2.54倍；其次是25～34岁年龄段人群，慢性病患病率增长1.85倍。“年轻化”趋势的主要驱动因素为年轻人生活方式变化，饮食结构西化，如高糖、高脂、高盐饮食的普及，导致肥胖、糖尿病等代谢性疾病在年轻群体中快速蔓延。久坐办公、依赖电子设备的生活方式使年轻人体力活动显著减少，加之年轻人在职场竞争和学业负担中承受巨大心理压力，焦虑、抑郁等心理疾病与慢性病的共病现象日益普遍，给年轻人带来身心双重负担。慢性病导致的早逝和残疾使年轻劳动力减少，年轻患者的健康问题可能通过家庭照护负担和经济压力影响下一代，形成“健康贫困陷阱”。 （三）慢性病管理的必要性 慢性病“井喷式”增长已超越医学范畴，演变为关乎国家治理能力、经济可持续发展与社会公平正义的核心议题。世界卫生组织《拯救生命，减少支出：非传染性疾病应对策略》报告指出，在低收入与中低收入国家，每多投资1美元用于应对非传染性疾病，就能够通过增加就业、提高生产力和延长寿命，让全社会获得至少7美元的收益。慢性病自身特点决定了对其进行健康管理具有较高的成本效益。 1.降低疾病负担，减缓系统压力 慢性病所致疾病负担巨大，据2021年全球疾病负担研究估计，2021年慢性病造成的疾病负担占全球疾病负担总量的60%。中国情况亦不例外，我国国家卫生健康委统计显示，慢性病导致的疾病负担超过70%。若不对慢性病加以预防和控制，将对医疗卫生系统与医保基金造成较大运营风险。可改变的健康行为是慢性病控制的主要危险因素，世界卫生组织向全球发布的健康公式中，影响健康的因素：个人生活方式占60%，遗传因素占15%，环境因素占17%。生活方式是*可被控制及*有影响力的因素，通过对慢性病患者进行生活方式干预或健康宣教，可延缓疾病进程，降低疾病损伤，成本效益显著。除此以外，慢性病导致的疲劳、认知功能下降等非致死性损害直接影响劳动效率，影响我国人力资本的运转与积累。 2.控制疾病进展，提高生存质量 慢性病的病理生理特征决定了其进展的累积性。从疾病自然史视角，慢性病的病程本质上是多系统功能衰退的级联过程：代谢紊乱逐步发展为器官功能障碍，最终导向终末期临床事件。这一过程具有显著的时间依赖性，早期干预与管理可有效延长临床前期的“机会窗口”，通过阻断病理生理链条延缓疾病恶化，进而提升生存质量。生存质量提升依赖于对疾病症状群的系统性管理。慢性病症状（如疼痛、疲劳、呼吸困难）不仅是生理功能受限的表征，更是心理健康水平衰退的触发点。以疼痛管理为例，规范化镇痛策略可减少疼痛介导的炎症因子释放，从而切断“疼痛—焦虑—功能障碍”的恶性循环。此外，通过慢性病健康教育提升患者健康素养，可增强自我效能感，使患者从被动治疗接受者转变为主动健康管理者，这一角色转换能够改善患者实际生存质量。 3.维护健康公平，提升健康福祉 慢性病管理是体现国家医疗卫生系统健康公平的核心实践场域，本质上是对慢性病患者健康社会决定因素的结构性干预。健康公平的缺失源于多维度的资源分配失衡，如社会经济地位差异导致健康素养鸿沟，地理空间分层制约服务可及性，制度性排斥加剧弱势群体健康脆弱性。慢性病病程长、管理依赖持续照护的特点，使其成为放大健康不平等的“棱镜”。未受管理的患者因需长期投入的药品支出等医疗费用，极易陷入“疾病—剥夺”循环，而规范化干预可通过制度设计重塑与慢性病管理相关的健康资源的再分配。从基层公共卫生视角，慢性病管理是当前基层开展医疗卫生服务的重要抓手，通过均等化服务供给消解先天禀赋差异对健康结局的支配性影响。其必要性体现在三重维度：一是通过风险共担机制对冲个体健康资本差异；二是借助分级诊疗体系弥合城乡卫生资源配置的梯度差；三是依托健康教育与社区参与打破文化资本对健康行为的隐形控制。这种系统性干预不仅指向健康结果的公平化，更通过赋能弱势群体健康自主权，重构“健康—发展”的良性互动关系，最终实现从生存权保障到发展权拓展的健康福祉跃升。 二、慢性病管理困境与破解之道 （一）慢性病管理困境 1.医疗预防系统割裂 我国卫生健康工作的重点已从传染病防治转向艾滋病、结核病等慢性传染病，以及高血压、糖尿病、癌症等慢性非传染性疾病的防治。慢性病的终身管理特性要求连续性、协调性的卫生服务，但现行体系呈现多维割裂。医防割裂背景下，医疗卫生服务供给仍遵循“生物医学模式”，即“以疾病为中心”的碎片化微观治疗。制度层面，公共卫生机构与临床医疗机构在机构设置、筹资机制、绩效评估等运行层面长期分立，导致“重医轻防”现象突出。预防与医疗长期分立，甚至出现相关疾病预防与诊断标准尚未完全统一或某一方滞后于另一方的情况，导致服务递送链条不畅或断裂。功能发挥层面，临床和公共卫生各自为战，在防治理念上存在群体视角与个体视角的不一致，从危险因素监测到并发症管理的全周期服务链存在衔接漏洞，且缺乏跨机构协同管理机制。信息流通层面，疾病预防控制系统的流行病学数据与医疗机构的临床数据互操作性不足，并未具备互联互通条件，且数据之间
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